Joyce in haar strijd tegen de zorgverzekeraar

Bij elektrische epilatie worden de haarzakjes op het gelaat, de voorkant van het gezicht, vernietigd door middel van stroom. Door de stroom ontstaat er hitte, wat ervoor zorgt dat de haarzakjes onschadelijk worden gemaakt. Door middel van deze behandeling zullen de haartjes verdwijnen of dunner worden. Normaal gesproken vergoeden zorgverzekeraren hier per keer tien behandelingen voor. Joyce kreeg hier in eerste instantie van haar zorgverzekeraar meer dan tien behandelingen voor vergoed. Toen ze hierna in midden 2023 om een verlenging van de vergoeding vroeg, ging haar zorgverzekeraar steigeren. Volgens hen voldeed Joyce niet meer aan de voorwaarden voor de vergoeding. 

Om de behandeling vergoed te krijgen, moet je eerst aan een aantal eisen voldoen. Zo moet er een diagnose en verwijzing verstuurd worden naar de zorgverzekeraar, vanuit het genderteam of de behandelaar. Ook moet de behandeling doelmatig zijn en moet er sprake zijn van een passabiliteitsprobleem. Dit laatste betekent dat iemand door de omgeving nog gezien wordt als het geslacht waarmee diegene geboren is. Daarnaast moet je ook foto’s sturen van je gezicht, 24 uur na het scheren, zodat je stoppels en de groei en zichtbaarheid van de haartjes te zien zijn.  

De doelmatigheid 

Toen Joyce een tweede aanvraag deed om de ontharingsbehandeling vergoed te krijgen, was ze een aantal maanden gestopt om een operatie te ondergaan. Doordat de behandeling een tijdje stopte, groeiden de haren op haar gezicht weer terug. “Het was vervelend dat ik moest stoppen met het epileren en dat de haartjes terug gingen groeien”, vertelt Joyce. Hiervan had ze destijds de zorgverzekeraar al op de hoogte gesteld. Bij deze tweede aanvraag zaten er daarom meer haartjes op het gezicht van Joyce, dan bij de aanvraag voor de eerste serie behandelingen. Dit zou dus niet uit de lucht moeten vallen bij de verzekeraar, maar toch koos zij ervoor om de tweede aanvraag af te wijzen op grond van de doelmatigheid. De doelmatigheid van een behandeling zegt iets over of de behandeling nog zinvol is en nog effect kan hebben. In het geval van Joyce vond de zorgverzekeraar dat dit niet meer het geval was, omdat er meer haar zat op Joyce’ gelaat en de behandeling daardoor niet meer zou werken.   

 Verminking 

Naast de doelmatigheid, toets een zorgverzekeraar ook of er sprake is van een passabiliteitsprobleem. Volgens de voorwaarden voor vergoeding moet er namelijk verminking zijn, wat zorgt voor een schrikeffect bij de omgeving. De vraag is of dit een juiste maatstaf is om zorg voor trans personen te vergoeden. Zou het niet beter zijn om te kijken naar het verminderen van genderdysforie in plaats van je te baseren op de mening van de buitenwereld? Joyce ging hier in haar verzoek bij de SKGZ, Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, ook op in. Ze benoemde daar dat er ook gekeken kan worden naar het eigen schrikeffect en niet alleen naar het schrikeffect vanuit de omgeving. ‘Het eigen spiegelbeeld kan immers eveneens leiden tot een schrikeffect. Dit geldt ook voor het gevoel van (eigen) aanraking. Het geven van een knuffel of zoen geeft een schrikeffect. Dit is van invloed op het zelfvertrouwen’, valt te lezen.    

Als Joyce de eerste keer een aanvraag doet voor vergoeding van de behandeling is hier volgens de zorgverzekeraar sprake van. Maar bij de tweede aanvraag, waarbij de haren op haar gezicht zijn toegenomen, is er volgens de zorgverzekeraar geen sprake meer van een passabiliteitsprobleem. Er is namelijk op basis van de foto’s die Joyce heeft aangeleverd niet vast te stellen dat haar gezicht een schrikeffect veroorzaakt. Joyce vertelt hierover: “Het is lastig dat er gekeken wordt naar verminking, omdat het moeilijk is om dit objectief vast te stellen wanneer er sprake is van een schrikeffect.”  

Maar daarnaast benoemt de zorgverzekeraar nog wat interessants tijdens het proces. Zij vertelt namelijk dat hun standaard beleid is om een machtiging voor de eerste behandeling te geven, zonder daarbij te toetsen op een passabiliteitsprobleem. ‘Pas bij een aanvraag voor een vervolgmachtiging wordt beoordeeld of een passabiliteitsprobleem bestaat. Bij de eerste aanvraag wordt er effectief van uitgegaan dat daarvan sprake is.’ Alleen Joyce is hiervan destijds niet op de hoogte gesteld, wat betekent dat zij niet wist dat er niet getoetst werd op het passabiliteitsprobleem bij haar eerste aanvraag.  

Vervolgstappen 

Toen Joyce te horen kreeg dat haar vervolgbehandeling niet vergoed zou worden en op basis waarvan dit besluit genomen was, diende ze bezwaar in bij haar zorgverzekeraar. Ze vroeg om heroverweging van de beslissing, waar de zorgverzekeraar niet in meeging. Vervolgens nam ze het heft in eigen handen en klopte ze aan bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, SKGZ. Deze commissie behandelt klachten tussen consument en zorgverzekeraar. Het was voor haar makkelijk om hierbij terecht te komen, omdat de zorgverzekeraar haar hier zelf naar doorverwees. “Onderaan de afwijzingsbrief van het bezwaar stond dat ik bij de Geschillencommissie kon aankloppen als ik het niet eens was met de uitspraak. Dat was fijn om te weten”, zegt Joyce. Mocht je meer informatie hierover willen, kan je op de site van de SKGZ terecht. 

Een van de ombudsvrouwen van de SKGZ ging in gesprek met de zorgverzekeraar, om ervoor te zorgen dat het probleem opgelost zou worden zonder een hoorzitting. Helaas mocht dit niet baten, en kwam deze zitting er alsnog.  

Zo’n zitting klinkt misschien heftig, maar dat valt volgens Joyce wel mee. Het was vooral de onzekerheid rondom het proces dat haar stress gaf. “Het frustreerde me ook dat het allemaal zo lang duurde”, zegt ze hierover. Daar komt bij kijken dat er veel onzekerheid was over de afloop van de zitting. “Ik was wel positief gestemd, maar ik was van tevoren nog niet helemaal zeker van een goede afloop. Ik was nog best onzeker.” Ze had een kleine hoop om de behandelingen alsnog vergoed te krijgen, omdat de verzekering in de argumentatie voor de afwijzing wel inging op het passabiliteitsprobleem maar niet specifiek op de doelmatigheid. Hierdoor was de kans groter dat de SKGZ mee zou gaan in de argumentatie van Joyce.  

Zorginstituut Nederland 

Voor de zitting vroeg de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen om advies bij Zorginstituut Nederland. Deze organisatie controleert of iemand recht heeft op vergoeding van zorg op grond van de basisverzekering. Om goed advies te kunnen geven, vroeg het Zorginstituut Joyce om opnieuw foto’s van haar gezicht te maken. Dit stuurde ze hen begin 2024 op.  

Uit het eindadvies van het Zorginstituut blijkt onder andere dat er bij de tweede aanvraag van midden 2023 op basis van de foto’s niet kon worden vastgesteld dat er sprake was van verminking. Volgens de verklaring van een huidtherapeut die meehielp met het advies, was er in midden 2023 en in begin 2024 nog steeds sprake van ‘een schrikeffect conform een passabiliteitsprobleem’. Hier ging het Zorginstituut Nederland alleen niet in mee. Zij stelde dat op basis van de beschikbare informatie niet kon worden vastgesteld dat er sprake is van verminking, en dat Joyce hierdoor geen recht heeft op de vervolgvergoeding van de behandeling. Het is goed om hierbij te benoemen dat de organisatie dit advies uitbrengt op basis van foto’s uit midden 2023 en begin 2024, terwijl Joyce intussen wel ontharingsbehandelingen heeft ondergaan. Het is dus logisch dat er in begin 2024 in mindere mate sprake is van een passabiliteitsprobleem, omdat het haar op het gezicht door de behandelingen aanzienlijk is verminderd.  

Na lang wachten 

Na lang wachten kwam, na de zitting, eindelijk de uitslag. De SKGZ stelde dat Joyce ‘redelijkerwijs was aangewezen op de aangevraagde zorg’. Er kon niet worden bewezen dat het passabiliteitsprobleem in midden 2023 niet meer aanwezig was, of sterk was verminderd. ‘Integendeel, beide partijen stellen dat het juist was verergerd’, valt terug te lezen. Er was dus nog steeds sprake van verminking. Dit betekent dat de zorgverzekeraar de behandelingen die Joyce sindsdien heeft ondergaan, zal moeten vergoeden. Daarnaast moet de verzekeraar ook de entreekosten van 37 euro vergoeden, die Joyce heeft moeten betalen om de hoorzitting te starten. “Ik was van tevoren al lichtelijk positief, maar het was toch een vorm van erkenning. Ik voelde me na die uitspraak eindelijk gehoord”, vertelt ze.  

En daarna? 

Na de uitspraak was er nog wat gedoe met de verzekeraar. Ze wilde namelijk in eerste instantie maar een deel van de behandelingen vergoeden, in plaats van het aantal dat door de commissie was vastgesteld. Maar door boven op het proces te blijven zitten, en te blijven bellen, wist Joyce dit weer recht te trekken. Dit raadt ze anderen ook aan die dit proces in gaan. “Blijf opletten.” Ze raadt aan om als je het niet eens bent met je zorgverzekeraar omtrent een vergoeding, om als eerste bezwaar aan te tekenen. Als dit geen oplossing biedt, kan je naar de SKGZ stappen. “Je hoort misschien vaak dat dit soort processen afgewezen worden, maar dat is niet altijd zo. Bij mij is het ook gelukt, dus jij kan het ook proberen.” 

*Joyce is een fictieve naam. Haar naam is bekend bij de redactie. 

Mocht jouw zorgverzekeraar zorg hebben afgewezen, kan je bij het Transgender Infopunt Nederland terecht voor hulp. Mail hiervoor naar infopunt@transvisie.nl. Geef bij je aanmelding aan dat het hier gaat om bemiddeling vergoeding afwijzing. Onze deskundigen nemen dan binnen drie werkdagen contact met je op.