‘Hij is een Zij’ deelneemster Eveline wint rechtszaak verzekeraar over vrije artsenkeuze

Eveline van den Boom, oud-voorzitter van Transvisie en oud-deelneemster van het KRO-NCRV programma “Hij is een Zij”, heeft de rechtszaak tegen haar verzekeraar Ditzo (onderdeel van ASR) gewonnen. Inzet van het geschil was de weigering van de verzekeraar om het volledige bedrag van de geslachtsbevestigende operatie te betalen. Eveline koos ervoor deze ingreep in het Thailand te laten doen, vanwege de aanwezigheid van gespecialiseerde klinieken met goede nazorg. Nederland kent geen klinieken die uitsluitend transgender operaties uitvoeren.

Verzekeraar Ditzo besloot echter om maar een deel van het bedrag te vergoeden. Dit terwijl ze in haar campagnes hoog opgaf over vrije artsenkeuze. De verzekeraar ging uit van een gemiddelde vergoeding op een bepaalde zorgcode, terwijl de meeste ziekenhuizen geen genderbevestigende operaties uitvoeren. De rechter haalde hier een streep doorheen en stelde Ditzo in het ongelijk. Eveline maakt de zaak tevens aanhangig bij de Reclame Code Commissie, om ook op die manier het onterecht claimen van een vrije artsenkeuze door verzekeraars aan banden te leggen.

​Transvisie is blij met de uitspraak van de rechter en roept op tot een structurele oplossing. Uit een eerder uitgevoerde inventarisatie van Transvisie bleek de situatie van Eveline niet uniek: verzekeraars werken allemaal met verschillende, niet-marktconforme tarieven als grondslag voor vergoeding. Dat leidt tot willekeur en te lage vergoedingen, variërend van €3.000,- tot €10.000,-. Transvisie vindt het onacceptabel dat transgenders op dit moment alleen via de rechter de vergoeding kunnen krijgen, die hen de keuzevrijheid geeft waar ze recht op hebben​.

Deze recente uitspraak maakt bezwaar aantekenen bij de verzekeraar wellicht iets kansrijker. Transvisie adviseert transgenders die in het buitenland geopereerd willen worden om:

1. Vooraf toestemming aan te vragen voor zorg. In de meeste gevallen wordt deze gehonoreerd, alleen tegen een veel te laag bedrag.
2. Bezwaar aan te tekenen tegen het te lage bedrag. Verwijs hierbij naar bovenstaande uitspraak van de rechter in de zaak tegen Ditzo. De belangrijkste lessen uit de uitspraak zijn als volgt:
   1. Controleer altijd of de verzekeraar DBC-code 990004044 en/of declaratiecode 15D197 als grondslag voor de vergoeding noemt. Is dit niet het geval? Vraag of de verzekeraar alsnog die code wil wijzigen. Een andere code kan ten onrechte tot een lagere vergoeding leiden.
   2. Verzekeraars zijn in het geval van een restitutiepolis niet vrij in het vaststellen van het marktconforme tarief, maar dienen de in redelijkheid passende zorgkosten te vergoeden (art. 11 Zorgverzekeringswet en art. 2.2 lid 2 onder b van het Besluit Zorgverzekering). De Rechtbank haalt een bindend advies van Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekering (SKGZ) van 2 maart 2016 (bindend-advies-gcz02-maart-2016skgz201501971). Om te bepalen of het marktconform tarief van de zorgverzekeraar realistisch is, kan dit tarief volgens paragraaf 4.4 van het advies vergeleken worden met de passantentarieven. De Rechtbank vergelijkt enkel de tarieven van het VUmc en UMCG, wat logisch is aangezien er in Nederland geen andere ziekenhuizen zijn die een vaginaplastiek uitvoeren. De conclusie luidt dat het passantentarief van circa €12.300 dat het UMCG in 2016 hanteerde als marktconform moet worden beschouwd. In 2018 bedraagt het passantentarief voor het VUmc €15.000 en voor het UMCG €12.848,31 (passantentarieven-dbc-code-15d197-umcg-vumc) wat neerkomt op een gemiddeld passantentarief van €13.924,16. De vergoeding die een verzekeraar toezegt voor een operatie in het buitenland zou daardoor tussen de €12.848,31 en €15.000 moeten uitkomen. Indien de berekening alsnog lager uitvalt zijn er mogelijk andere tarieven in de berekening betrokken. Vraag daarom altijd aan de verzekeraar of met meer tarieven dan alleen die van het VUmc en UMCG is gerekend en zo ja, waarom.
   3. Het marktconforme tarief kan bij een naturapolis mogelijk lager uitvallen, maar dient op zijn minst 75-80% van het marktconforme tarief te bedragen, wat neerkomt op circa €10.000.

De komende tijd zal Transvisie meer publiceren over dit dossier en hoe je het beste je verzekeraar kunt bewegen tot de juiste vergoeding. Voor de juridische argumentatie speelt nog een rol of de operatie binnen of buiten de EU plaats zal vinden. Transvisie ontwikkelt op dit moment voorbeeldbrieven voor deze specifieke situaties. Op onze website staat al een algemene bezwaarbrief, zonder de specifieke argumentatie uit deze recente uitspraak.

Transvisie gaat in 2018 ook in overleg met zorgverzekeraars om deze vergoeding structureel op een goede manier geregeld te krijgen, zonder dat daar bezwaarschriften of rechtszaken voor nodig zijn.

Heb je ook een veel te lage vergoeding gekregen voor je buitenlandse operatie? Maak ons dossier sterker en laat het ons weten, via ons informatiepunt.