Zorgverzekeraar mag ‘excessieve’ declaratie niet zomaar afwijzen

Zorgverzekeraars mogen geen geautomatiseerd maximum instellen bij het vergoeden van zorgdeclaraties aan hun klanten met een restitutiepolis. Sommige verzekeraars wijzen de 5% duurste rekeningen stelselmatig af, maar dit mag niet. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) had dit al bepaald, maar daarvan zijn zorgverzekeraars in beroep gegaan. Het college van Beroep heeft onlangs geoordeeld dat de NZa gelijk heeft in deze. Zorgverzekeraars voerden een berekening uit om te bepalen of een declaratie ‘excessief’ is. Dat is niet toegestaan. Mensen met een restitutiepolis met vrije artsenkeuze moeten hun declaraties vergoed krijgen. Eventueel mag een niet-marktconforme declaratie (deels) worden geweigerd, maar het is dan aan de zorgverzekeraar om aan te tonen dat een prijs extreem veel hoger is dan wat gangbaar is in de markt. Dit mag niet geautomatiseerd gebeuren.

Zie ook de uitspraak in de Rechtspraak.